Gestión de servicios y portabilidad

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¿Qué es un grupo de riesgo?

mutualser eps en su intervención para lograr las actividades de promoción y mantenimiento de la salud garantiza a través de grupos de usuarios (cohortes de riesgo), programas de gestión del riesgo en salud, atenciones integrales, estos programas de gestión del riesgo en salud son:

    • DE TODO CORAZÓN: Atención integral de los usuarios con hipertensión, diabetes y protección renal.
    • SER MADRE HIJO: Atención integral de las usuarias embarazadas y la atención del recién nacido.
    • CANGURO: Atención integral del recién nacido prematuro.
    • RESPIRA: Atención integral de los usuarios con enfermedad pulmonar obstructiva (EPOC).
    • MUJER SANA: Atención integral de las usuarias para prevención de cáncer de cuello uterino y cáncer de mama.
    • CUIDAR SER: Atención integral de los usuarios al final de su vida (cuidados paliativos).
    • SER JOVEN: Fomento de la salud sexual y reproductiva, atención del joven.
    • VIH: Atención integral de los usuarios que padecen virus de inmunodeficiencia humana.
    • RENAL: Atención integral de los usuarios que padecen insuficiencia renal.
    • AMARTE: Atención integral de los usuarios que padecen artritis.
    • CÁNCER: Atención integral de los usuarios que padecen cáncer.
    • TRASPLANTES: Atención integral de los usuarios que requieren trasplantes de corazón, medula espinal, riñón, hígado y cornea.
    • ENFERMEDADES HUERFANAS: Atención integral de los usuarios que padecen enfermedades raras o huérfanas.
    • HEMOFILIA: Atención integral de los usuarios que padecen hemofilia.
    • SALUD MENTAL: Atención integral de los usuarios que padecen alteraciones de su salud mental.
    • NEURODESARROLLO: Atención integral de los usuarios que padecen alteraciones de su desarrollo cognitivo (como parálisis cerebral, autismo, trastorno del aprendizaje).
    • NUTRICIÓN: Atención integral de los usuarios que padecen alteraciones de la nutrición (obesidad, desnutrición).
    • EPILEPSIA: Atención integral de los usuarios que padecen convulsiones.
    • VICTIMAS DE VIOLENCIA: Atención integral de los usuarios que han sido víctimas de violencia del conflicto armado, mujeres víctimas de violencia intrafamiliar.

 

¿A qué instancias puede acudir el usuario cuando considere incumplido el plan de beneficios?

Los afiliados tienen la posibilidad de acudir a la Superintendencia Nacional de Salud cuando se presenten conflictos relacionados con la cobertura del plan de beneficios, las prestaciones excluidas, el pago de prestaciones económicas, el reconocimiento económico de gastos por parte del afiliado, multiafiliación, libre elección y movilidad dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

También tienen la posibilidad de acudir al Defensor del Usuario, la Defensoría del Pueblo y las veedurías.

El afiliado podrá hacer uso de los siguientes mecanismos de protección:

  • Presentar derecho de petición en los términos de la Ley 1437 de 2011, o la norma que la sustituya, tanto a la entidad promotora de salud como a la institución prestadora de servicios de salud y a las demás entidades del sector salud. Este derecho incluye el de pedir información, examinar y requerir copias, formular consultas, quejas, denuncias y reclamos y deberá ser resuelto de manera oportuna y de fondo.
  • Presentar solicitud a la atención prioritaria de las peticiones que formule cuando se trate de evitar un perjuicio irremediable, de acuerdo con lo previsto en el artículo 20 de la Ley 1437 de 2011 o la norma que la sustituya.
  • Solicitar cesación provisional ante la Superintendencia Nacional de Salud cuando un vigilado por acción u omisión ponga en riesgo la vida o la integridad física de la persona, de conformidad con el artículo 125 de la Ley 1438 de 2011.
  • Presentar recursos judiciales ante la Superintendencia Nacional de Salud en los términos de los artículos 41 de la Ley 1122 de 2007 y 126 de la Ley 1438 de 2011 y la práctica de medidas cautelares.

¿Cómo accedo a los servicios de salud?

Podrán ir de forma directa a través de urgencias o por consulta médica u odontológica general y a las consultas especializadas de pediatría, obstetricia o medicina familiar según corresponda y sin requerir remisión por parte del médico general, las personas menores de 18 años y las pacientes obstétricas durante todo el embarazo y puerperio.

Para ir a los servicios especializados de salud diferente a las consultas pediatría, obstetricia o medicina familiar es indispensable la remisión. Cuando haya sido diagnosticado y si requiere periódicamente de servicios especializados, podrá acceder directamente a dicha consulta especializada sin necesidad de remisión por el médico u odontólogo general.

¿Qué es la upc?

La Unidad de pago por capitación (UPC) es el valor anual que se reconoce por cada uno de los afiliados al sistema general de seguridad social en salud (SGSSS) para cubrir las prestaciones del Plan de Beneficios en salud, en los regímenes contributivo y subsidiado.

¿Qué es el plan de beneficios en salud financiado con cargo a la upc?

El Plan de Beneficios en Salud financiado con cargo a la UPC es el conjunto de servicios y tecnologías descritas en el presente acto administrativo, que se constituye en un mecanismo de protección al derecho fundamental a la salud para que las EPS o las entidades que hagan sus veces, garanticen el acceso a los servicios y tecnologías en las condiciones previstas en esta resolución. Adicionalmente, dicho plan determina las coberturas a las que tiene derecho todo afiliado al SGSSS, financiadas con la misma fuente de conformidad con la normatividad vigente.

¿Cuándo tengo derecho a solicitar la portabilidad de mis servicios?

  • Si usted se traslada por un mes o menos, es decir su emigración es, tendrá derecho a las atenciones de urgencias y servicios posteriores derivados de esta.
  • Si se traslada por más de un mes y menos de un año, es decir su emigración es temporal, mutualser le asignará una institución prestadora de salud donde recibirá todos los servicios requeridos e incluidos en el plan de beneficios en salud.
  • Si usted se va a vivir a otra ciudad o municipio por más de 12 meses o de manera definitiva, deberá solicitar un traslado a una eps que opere en este nuevo municipio. También puede solicitar una prórroga para recibir atención con mutualser por un año más.

¿Qué es la portabilidad?

Es la garantía que te ofrece mutualser a ti y tu familia, de acceder a los servicios de salud en cualquier municipio del territorio nacional, cuando se van a vivir ocasional o temporalmente a un municipio diferente al que están afiliados y reciben habitualmente los servicios de salud. (Decreto 1683 de 2013)

 

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