Los campos marcados con * son obligatorios

Información del afectado

Seleccione el tipo persona del afectado.

Persona natural

Selecciona el tipo de identificación del afectado.
Ingresa el número de identificación de acuerdo al tipo seleccionado anteriormente.
Ingresa los nombres del tipo afectado.
Ingresa los apellidos del tipo afectado.

Persona jurídica

Ingresa el NIT de la empresa.
Ingresa el nombre de la empresa.

Diligencia los datos de la persona de contacto asociada a la razón social.

Selecciona el tipo de identificación del afectado.
Ingresa el número de identificación de acuerdo al tipo seleccionado anteriormente.
Ingresa los nombres de la persona del contacto asociada a la razón social.
Ingresa los apellidos de la persona del contacto asociada a la razón social.
Ingresa el número teléfono celular.
Ingresa el correo electrónico del afiliado.

Seleccione el medio por el cual desea recibir la respuesta.

En caso de no ser el afectado seleccionar NO para ingresar los datos del mismo.

Información del peticionario - Persona natural

Selecciona el tipo de identificación del afectado.
Ingresa el número de identificación de acuerdo al tipo seleccionado anteriormente.
Ingresa los nombres del tipo afectado.
Ingresa los apellidos del tipo afectado.

Información del peticionario - Persona jurídica

Ingresa el NIT de la empresa.
Ingresa el nombre de la empresa.

Diligencia los datos de la persona de contacto asociada a la razón social.

Selecciona el tipo de identificación del afectado.
Ingresa el número de identificación de acuerdo al tipo seleccionado anteriormente.
Ingresa los nombres de la persona del contacto asociada a la razón social.
Ingresa los apellidos de la persona del contacto asociada a la razón social.
Ingresa el número teléfono celular.
Ingresa el correo electrónico del afiliado.
Selecciona el tipo de relación que tienes con el afectado.

Descripción de los hechos *

Describa de manera breve y concreta su solicitud.Máximo 12000 caracteres

Información de la PQR

Recuerda seleccionar la ciudad donde se presentó la situación.
Selecciona la relación por la cual requiere hacer su solicitud.

Seleccione la tipificación*

Documento anexo

Autorizo de manera expresa e inequívoca a MUTUAL SER EPS recolectar, almacenar, consultar mi información de acuerdo con las finalidades descritas en la política de tratamiento de datos y haga seguimiento al comportamiento y actividades dentro del sitio web en cumplimiento al Decreto 1377 de 2013 y la Ley 1581 de 2012 sobre protección de datos personales "Habeas Data"